任務：研究計畫書整理 (紅色部分為不明白處)

定義：

• 人際問題：

個體對於人際互動的期待與實際的社交情境二者間有落差，且無單一標準的解決策略。

• 人際問題解決技巧：

個體有效或合宜地處理其所面臨人際問題的能力。

• 有效的人際問題解決技巧：

可使個人在面對人際間的互動衝突或狀況時，產生多種可能的解決策略，並從中挑選較合宜策略。

理論基礎：

提出者	D’Zurilla與Goldfried	Spivack, Platt與Shure	Wallace等人	Dodge與Crick
年分	1971	1976	1980	1990
模型	「社交問題解決 模型」 (social problem-solving)	「人際認知問題 解決模型」 (interpersonal cognitive problem-solving)	「社交技能行為 模型」 (model of socially skilled behavior)	「社交訊息處理 模型」 (social information processing)
針對 個案	-	4歲以上孩童	思覺失調症患者	孩童
主張	人際問題解決能力 由二要素組成 問題取向 (problem orientation) 問題解決技巧 (problem-solving skills)	人際問題解決能力為 多種技巧的組合，且 此些技巧並非穩定的 人格特質，而是可透 過教導而習得 或改變的技巧。		個體面對人際問題時， 將奠基於 其過去的： 1.社交經驗 2.社會期待 3.社會規範
步驟	問題取向 與後設認知有關 問題解決技巧 分為4步驟	共分為5項能力 (步驟)	3步驟	6步驟
	1. 定義與形成問題 (problem definition and formulation) 2. 產生替代的解決策略 (generation of alternative solutions) 3. 決定解決策略 (decision making) 4. 執行解決策略 與驗證成果 (solution implementation and verification)	1. 換位思考 (perspective taking) 2. 歸因 (causal thinking) 3. 思考替代解決策 (alternative thinking) 4. 思考後果 (consequential thinking) 5. 規劃方法與目的 (means-ends thinking)	1. 接收社交訊息 (receive) 2. 處理社交訊息 (process) 3. 傳達社交訊息 (send)	1. 編碼社交線索 (encode social cues) 2. 解釋社交線索 (interpret social cues) 3. 形成社交目標 (formulate social goals) 4. 產生問題解決策略 (generate problem-solving strategies) 5. 評量策略之效能 (evaluate the effectiveness of strategies) 6. 執行策略 (enact a response)

四模型共通點
1. 界定問題：
個體面對人際問題時，能彙集該情境的線索以覺察人際問題的存在，並能推測他人的觀點，找出問題發生的原因與設定問題解決的目標。
2. 產生策略：
個體依據問題解決目標，盡可能聯想多種解決策略。
3. 預想後果：
個體預測各項解決策略可能對於他人的影響，以及他人對於此社交行為的可能回應，並判斷各項解決策略之優缺，加以彙整與比較後，從中選擇最佳的問題解決策略。
4. 執行策略：
將最佳策略付諸行動。

故完整/良好的人際問題解決技巧測驗，至少應涵蓋此4向度。

人際問題解決技巧對於思覺失調症 患者社交表現之重要性


思覺失調症患者在面對人際問題時：
1.其難以發想多種可能的解決策略。
2.發想的策略亦常與該人際問題無關
3.難有效地產生適當的溝通表達或社交行為以傳達其意圖，以致無法確實將問題解決策略有效地付諸實行。

患者常因無法適切地處理人際問題，而與他人產生衝突，或對於社交情境感到壓力，因而加劇社交退縮與社交孤立的問題，更甚者可能導致精神疾病的急性復發。

評估工具：

比較層面	社交問題解決量表-修正版 (SPSI-R)	方法-目的問題解決流程 (MEPS)	人際問題解決技巧評量 (AIPSS)
評估內容	歷程評估	結果評估	歷程評估、結果評估
理論基礎	社交問題解決模型	無	社交技能行為模型
人際問題解決技巧向度	界定問題、產生策略	產生策略	界定問題、產生策略、執行策略
測驗型式	個案自陳	實際表現	訪談與實際表現
結果指標	觀點取向及解決策略之風格	問題解決策略之數量	描述問題、發想解決策略、角色扮演之表現
測驗題數	52題	10題	13題
思覺失調症族群之心理計量實證	無	具因素效度，其它心理計量未知	內在一致性不佳至良好、再測信度不佳至良好、施測者間信度高、收斂效度可接受

常用評估工具之限制：

(1) 測驗完整性不足：
僅AIPSS同時包含歷程評估與結果評估。
而SPSI-R與MEPS僅包含歷程評估或結果評估之一種。
上述三測驗所涵蓋的人際問題解決技巧向度皆不完整
MEPS與AIPSS之測驗題數較少，且情境代表性不足。
(2) 心理計量特性不佳或缺乏驗證：

計畫流程：

第一階段：CATips題庫建構

題庫使用影片為題目，減少題目中的文字敘述，減少患者閱讀理解文字之負擔與困擾。

並以角色扮演方式施測，以利確實反映患者於日常生活之人際問題解決技巧的表現。

程序：

1. 題庫編製：

回顧理論，將所歸納出的「界定問題」、「產生策略」、「預想後果」與「執行策略」等4向度核心能力，作為發展CATips之向度結構。

以訪談或問卷調查相關專家與臨床人員、不同病程與嚴重程度之思覺失調症患者及其家屬，以廣泛地蒐集對於思覺失調症患者重要且常見的人際問題解決技巧困難與經驗。

蒐集之資料依據「界定問題」、「產生策略」、「預想後果」與「執行策略」等4向度分別設計CATips初版題庫之題目。

將編製至少50題人際問題影片，各影片皆包含4向度之題目至少各1題，故CATips初版題庫至少共200道題目，且各向度之題目難度廣泛涵蓋所有人際問題解決技巧之高低程度範圍。

2.專家審核：
將提供各專家4點量尺（1分為不符合、2分為部份符合、3分為符合、4分為非常符合）之計分表，並計算項目內容效度指標 (content validity index for items, I-CVI) 與工具內容效度指標 (content validity index for scales, S-CVI)，上述二指標若達80%，即表示CATips具備內容效度。

3.初版題庫預試：
徵求15-20位思覺失調症患者
納入與排除：
(1) 經精神科醫師依據DSM-5診斷為思覺失調症之成人（20歲以上）
(2) 識字或可以國/台語溝通並清楚回答問題者
(3) 可理解CATips題庫中示範題的施測方式與指導語
(4) 可配合施測者之指令完成評估者。

4.初版題庫臨床施測：

樣本：

研究者將以前瞻式 (prospective) 方法，收集350位思覺失調症患者。

程序：

研究者將請每位患者完成CATips初版題庫所有200道題目（共50部人際問題影片）。

測驗將於2週內，分5次進行，以降低其身心負擔。
患者之整體認知功能將以蒙特利爾認知評估 (MoCA)評量之
社交表現將由研究者以個人與社會功能量表—照護者版本 (PSP-CV-Chinese)
患者之治療師後填寫，或直接將PSP-CV-Chinese交由治療師自行填寫。

5.初版題庫分析：

CATips初版題庫將以IRT模式中的羅序模式 (Rasch model) 進行題目分析，。

研究者將前一步驟初版題庫臨床施測所得資料，採用ConQuest軟體以羅序分析 (Rasch analysis) 進行題目分析，分別估計各題目難度與各計分點之難度。

研究者將使用以下三種指標檢驗各題目之適切性：

(1) 題目合適度指標：
研究者將以合適度統計值作為判斷指標，用以排除違反羅序模式假設之題目。
合適度統計值分為近合適度 (infit mean square, infit MNSQ) 與遠合適度 (outfit MNSQ)。
本研究以MNSQ介於0.6-1.4作為判定各題目是否符合羅序模式的合適度標準。
若題目之近合適度或遠合適度指標任一者落於0.6-1.4之範圍外，則研究者將刪除該題目。

(2) 各題殘差間之相關係數：
研究者將依據每位患者於每一題之得分與期望得分計算各題目之殘差。
再檢驗各題殘差間之皮爾森相關係數 (Pearson’sr)，
以驗證CATips初版題庫是否符合局部獨立性，
即當患者之人際問題解決技巧不變時，該患者在不同題目間的答題反應不會互相影響。
若相關係數大於0.30，則表示違反局部獨立性假設，將予以刪題。

(3) 各題殘差間之主成分：
研究者將使用各題殘差進行主成分分析 (principal components analysis)，
以檢驗「界定問題」、「產生策略」、「預想後果」與「執行策略」等各向度之題目
是否分別符合單向度。
若第一個主成分之特徵值 (eigenvalue) 小於2.0，則表示題庫符合單向度。

預期CATips初版題庫經羅序分析檢驗與刪題後，
將保留約140-160題（各向度至少35-40題）。
題庫中題目皆符合IRT模式之假設，並廣泛涵蓋所有人際問題解決技巧之高低程度範圍。

第二階段：CAT系統建置：

程序：

1. 施測系統開發：

使用Matlab軟體

(1) 施測起始題：

選擇起始題目有以下4種方式：

「從中等難度題目中隨機選擇一題」

「由患者先前之評估資料估計其能力初始值」

「由患者自行判斷其能力，自由選題」

「電腦系統隨機選題」。

CATips預計將使用「從中等難度題目中隨機選擇一題」為起始題。

(2) 能力估計與選題方法：

CAT施測題目之選擇是依據患者於先前施測題目之表現而定，

CATips預計以目前最常用之貝氏最大後驗分佈法 (maximum a posterior)

估計患者之能力參數；並以最大訊息法 (maximum Fisher information) 作為

選題之方法，以挑選能對患者能力估計提供最大訊息量的項目。

(3) 施測終止標準：

CATips將以「患者能力估計之信度高於預設標準」

或「多施測一題對於患者能力估計之信度增加量有限」

作為停止施測的條件。

即當患者的能力估計值之準確度達到預先設定的標準

（如患者能力估計之信度 > 0.90或羅序估計分數之標準誤 < 0.32）時，

或多施測一題無法提供更多可用以估計患者能力之訊息量，

對於患者的能力估計值之精準度增加量低於預設標準（如信度增加量 < 0.01）

則終止施測。

2. 施測平台架設：

將使用Java程式語言撰寫CATips之網路/雲端施測平台，

其中包含施測系統登入、施測指導語、題目顯示（含文字、音效、動畫、影片）、評分、結果輸出等施測介面(共五個)。

CATips將利用桌上型或筆記型電腦為施測媒介，搭配觸控式螢幕，

降低患者因不熟悉鍵盤、滑鼠操作而造成答題之困難，

以便於臨床人員之例行評量。

第三階段：CATips之心理計量特性驗證：

目的：驗證CATips之心理計量特性與施測效率。

心理計量特性之驗證包含(5項)：

收斂效度 (convergent validity)

區辨效度 (known-group validity)

再測信度 (test-retest reliability)

施測者間信度 (inter-rater reliability)

反應性 (responsiveness)。

1. 再測信度與施測者間信度驗證

樣本：

預計募集140位慢性期之思覺失調症患者。不同區域至少各45-50人(北、中、南)。

收案條件有五：

(1) 經精神科醫師依據 DSM-5診斷為思覺失調症之成人（20歲以上）；

(2) 持續接受藥物治療至少3個月，且於研究期間病情穩定，

未接受精神科急診或急性住院治療，亦未調整抗精神藥物與藥量；

(3) 識字或可以中文溝通並清楚回答問題者；

(4) 可理解CATips題庫中示範題的施測方式與指導語；

(5) 可配合施測者之指令完成評估者。

樣本數選擇依據：

目前沒有普遍可接受的power計算公式以預估心理計量特性驗證所需之樣本數。

依據過去文獻之建議，

50-100位樣本為驗證評估工具之心理計量特性所需之最少樣本數。

研究者設定再測信度與施測者間信度之研究樣本數目標各為50位，

二組之樣本數目標共100位，加上預估個案流失率約25%，預計需要近140位樣本數。

程序：

再測信度及施測者間信度驗證的施測者，將由2位熟悉CATips之研究助理擔任。

每位患者將於間隔2週之時間重複接受CATips之評估。

患者隨機分派至再測信度組或施測者間信度組。

本研究亦將收集患者之人口學及病情資訊（如年齡、性別、發病至評估日期等）

資料分析：

將使用同一位施測者與二位不同施測者於間隔2週施測之評估結果進行分析，

計算組內相關係數 (intraclass correlation coefficient, ICC) 以分別驗證CATips各向度分數之再測信度與施測者間信度。

ICC的判定標準：≥0.75為良好; 0.41–0.74為可接受; ≤0.40為差。

將分別估計再測與施測者間之測量標準誤 (SEM) 與最小可偵測變化值 (MDC)。

SEM代表單次評量結果之不穩定性。

SEM數值可協助使用者判斷每次測量結果之分數可能分佈區間，

提供臨床與研究人員判斷病人真實能力範圍之依據。

MDC則代表重複評量結果之不穩定性。

MDC數值則可協助使用者判斷前後測量結果之差異是否超過隨機測量誤差，

提供臨床與研究者判斷患者接受治療後，

能力是否為真實改變（超過隨機測量誤差）之判斷標準。(57、58、59)

我們將依據ICC值與二次測量結果之標準差計算CATips之SEM（公式1）。60

再以SEM計算CATips之MDC的95%信賴區間（公式2）。61,62

SEM = SD(2次測量所有分數的標準差) × √(1－ICC)                               (1)

MDC95 = 1.96 × SEM × √2                                         (2)

研究者亦將計算SEM%，以利客觀呈現CATips之隨機測量誤差大小。

SEM%為SEM值佔CATips平均分數之百分比。63,64

於研究領域之應用時，SEM%<30%為可接受之隨機測量誤差；65

於臨床領域之應用時，SEM%<10%為可良好之隨機測量誤差。63

2. 反應性驗證

樣本：

以前瞻式 (prospective) 方法，
收集70位接受急性與亞急性住院復健之思覺失調症患者
不同區域至少各20~25人(北、中、南)

樣本數選擇依據：

研究者設定研究樣本數目標為50位，加上預估個案流失率約25%，

預計需要近70位樣本數。

程序：

患者接受（亞）急性期住院職能治療之一週內，完成CATips之前測評估，

並於患者出院前一週內再次評量CATips。

本研究將一併收集患者之人口學及病情資訊。

資料分析：

研究者將使用以下2種反應性指標驗證CATips之反應性：

(1) 配對t檢定之p值，檢驗前後測評估結果是否具顯著差異。

(2) 標準化之反應平均值 (standardized response mean, SRM)：

檢驗前後測評估結果之差異量大小。

SRM值高於0.2為判斷測驗是否具備反應性的最低標準。66

3. 收斂效度與區辨效度驗證

樣本與程序：

效度驗證之樣本來自前述信度驗證與反應性驗證之樣本。

前述信度與反應性驗證研究中，每次施測皆同時評估

MoCA、

PSP-CV-Chinese、

思覺失調臨床整體印象嚴重度量表 (研究者詢問患者問題並評分)

(Clinical Global Impression-Schizophrenia Severity of Illness, CGI-SCH SI)

評估工具：

使用MoCA作為驗證CATips之區辨效度的效標；

使用PSP-CV-Chinese作為驗證CATips之收斂效度的效標。

本研究使用CGI-SCH CI作為驗證CATips之區辨效度的效標。

資料分析：

收斂效度部份

將以Pearson’s r相關係數檢驗CATips各向度分數與PSP-CV-Chinese分數之相關性。

過去研究顯示社交技巧與社會表現具中度相關，68

故若r ≥ 0.45代表CATips之收斂效度良好。

區辨效度部份

將以變異數分析 (analysis of variance) 檢驗

不同認知程度（以MoCA分群）

或不同精神症狀嚴重程度（以CGI-SCH SI分群）的患者，

其CATips所得分數是否具顯著差異，若達顯著差異即代表CATips具區辨效度。